Es el dolor psíquico lo que mayoritariamente impulsa a nuestros pacientes a pedir ayuda y que por el lado del psicoanalista constituye un desafío complejo. Hay una transmisión sólo aproximada de lo que sufre el enfermo y una vez transmitido ese dolor psíquico coloca al analista ante la necesidad de probar su saber técnico y su habilidad práctica. A veces ese dolor psíquico es tan intenso que puede amenazar la propia supervivencia psíquica del individuo. En el primer contacto con nuestros pacientes, habitualmente estos están en un primer momento tan llenos de dolor psíquico, de lo que técnicamente llamamos “síntomas” que nos es difícil aún valorar en ellos una demanda de análisis y más, en una sociedad como la española donde el psicoanálisis no ha permeabilizado por diversos motivos en la sociedad.

En mi práctica clínica la mayoría de pacientes que acuden en busca de ayuda ya han consultado a otros profesionales de la salud mental y obtenido resultados no del todo satisfactorios con esos tratamientos. El modelo de psicología cognitivo-conductista tiene mucha influencia en la psiquiatría oficial y en la universidad española, en mi opinión, más que el psicoanálisis. Apoyadas también por un modelo biologicista y en búsqueda de alianzas con la neurociencia se trata en muchas ocasiones de deslegitimar el modelo psicoanalítico, haciendo que algunos pacientes acudan a él como un último recurso y viendo que su proceso lleva años de evolución no habiendo sido el psicoanalista el primero en recibirlos. Lamentable situación en la que hay una concatenación de intereses diversos en la deslegitimación del psicoanálisis. Es de destacar en este contexto la en mi opinión la valiosísima contribución de psicoanalistas que como Gérard Pommier realizan una inversión dialéctica para a partir de las propias neurociencias y utilizando los hallazgos de estas, verificar la validez de las aportaciones clínicas del psicoanálisis dejando en entre dicho aquellos que hoy en día tratan de deslegitimar una clínica psicoanalítica.

No es nada fácil dar una definición clara de la “salud psíquica normal”. Lo que es cierto es que para el psicoanálisis no existe una línea divisoria, una diferencia tajante entre salud mental e insania. De alguna manera la salud mental sería una utopía. Y más aún poder definir lo que es “normalidad”. ¿Existe verdaderamente una “estructura normal de la personalidad”? . Lo que está claro es que el que se denomina “normal” poco quiere saber de nosotros los psicoanalistas. Y peor aún porque desconfían de nosotros y nos critican. ¿Deberíamos lanzarnos a explicarles hasta qué punto están enfermos?.

El propio concepto de síntoma es, en sí mismo normativo: sería “normal” no tener síntomas, neuróticos o psicóticos. Lo perverso sería ya clasificado como sintomático. Y de ahí a los manuales de clasificación sintomática y de trastornos mentales, sólo queda un paso. En mi práctica clínica la mayoría de sujetos que acuden a mí en búsqueda de ayuda, llegan ya “estigmatizados” y con un “código de barras” del Manual de Clasificación de Enfermedades Mentales DSM V. “Soy un depresivo”, por ejemplo, es voz habitual. Algunos ponen apellidos…”Depresión Mayor” o “Síndrome ansioso depresivo” por poner algunos ejemplos. Sujetos ya de entrada alienados por una psiquiatría oficial. ¡Y las compañías de seguros sanitarios, sistemas públicos de salud y otros estamentos nos fuerzan a comunicarnos en este lenguaje, considerando en más de una ocasión a nuestro lenguaje, el de los psicoanalistas como “fuera de lugar”. !

Según el discurso social actual, lo” normal” es no sufrir, por tanto según ese discurso el sufrimiento del futuro analizante no tendrá en consecuencia ningún sentido y por tanto el síntoma deberá ser extirpado a modo de un tumor. Ese es en muchas ocasiones el punto de encuentro entre el paciente y el psicoanalista ya que el futuro analizante expresa el anhelo consciente de liberarse de sus síntomas, pero ignorando las razones de ese otro escenario inconsciente que ha hecho paradójicamente  necesarias e incluso vitales sus construcciones sintomáticas para su supervivencia psíquica.

¿A qué problemática nos introduce el síntoma?. A una problemática terapéutica diríamos, a la cuestión de su curación. Por eso se habla de desaparición del síntoma. Pero, y esto es lo fundamental, no podemos quedarnos ahí. Nosotros los psicoanlistas hablamos de “travesía del fantasma” queriendo decir de “oír” en nuestra especial escucha lo que está por detrás de ese síntoma. A veces el discurso médico “oficialista” y “normativizador” se rige conforme a lo dicho por Lacan con relación a lo que es el “Amo”: Aquel que quiere que la “cosa funcione”, que la “cosa ande” a nivel del individuo que se nos presenta. Pensemos un poco si lo que se quiere en realidad es obtener sujetos que encajen en el orden del mundo y que se las arreglen bien con el Amo. A lo mas un efecto de reparación como en la mecánica de automóviles. Eso no significa que una parte de la experiencia y práctica del psicoanálisis consista en tranquilizar y atemperar al paciente, pero entendiendo que eso no es mas que una primera parte. Es lo que nosotros llamamos “holding” o sostén y que se produce en el marco de nuestro encuadre de trabajo. El análisis, éticamente comienza cuando para algunos creen que casi ha terminado. Empieza más allá de un supuesto bienestar y alivio sintomático. El problema del analista es que ir más allá de ese punto de supuesto bienestar es estar en ruptura con los ideales globalizados de nuestra sociedad. La ética del psicoanálisis supone adoptar valores inaceptables por cualquier poder constituido. La subversión del analista es apuntar a un “más allá del bienestar”.

Lo que está claro es que el paciente no viene a lamentarse de su “fantasma”, de su otro escenario. El paciente habla a propósito de su síntoma. Habla para lamentarse de él. Displacer en el síntoma. ¡y placer en su fantasma!  En el otro escenario inconsciente.

Al neurótico, por lo general su fantasma le avergüenza porque se le presenta en contradicción con sus valores morales. Es frecuente encontrar en análisis mujeres feministas con fantasmas masoquistas que contradicen sus ideales. También hombres humanistas con fantasmas agresivos. El fantasma evoca lo que está “en el otro lado”. Y aquí se evidencia la división del sujeto entre los planos consciente e inconsciente.

Es difícil explicar desde fuera en qué consiste una cura psicoanalítica,  entender lo que sucede cuando se cierra la puerta del consultorio del psicoanalista. He recibido a  veces preguntas de amigos, conocidos o compañeros del campo de la medicina y de la salud sobre lo que es un proceso psicoanalítico. Mi frustración suele acompañar a esos encuentros porque siento que nunca ellos se aproximan a lo que  un proceso psicoanalítico implica. A partir de ahora he decidido invitarles a vivir ese proceso, ante la imposibilidad de poner palabras que puedan abarcar todo lo que va implícito en una cura. Sorprende, a veces, las críticas que recibe el psicoanálisis desde diversos sectores de  la sanidad y verbalizado por individuos que en su vida han estado tumbados en un diván y ni se lo plantean.

Pero hoy si querría referirme a lo que yo como psicoanalista encuentro en mis primeras citas con los pacientes. Eso que nosotros llamamos las entrevistas preliminares, para mí momentos cruciales de encuentro que podrían definir lo que en un futuro se constituya como demanda de análisis. Muy pocas personas que acuden a mí tienen al comienzo una verdadera idea de lo que implica un proceso analítico. Es más, muchos profanos no tienen clara la distinción entre un psicólogo, un psiquiatra y un psicoanalista. Yo por mi formación académica soy médico, pero el psicoanálisis no es propiamente una disciplina médica, aunque el psicoanalista debe estar capacitado, pero desde una clínica no médica sino psicoanalítica, para realizar un posible diagnóstico estructural de su paciente y localizar los síntomas, no olvidando que el cuerpo es un lugar donde “suena” el inconsciente.

En muchos casos las personas llegan a mi consulta en momentos de crisis. Es cuando los síntomas que proporcionaban satisfacciones sustitutivas se incrementan y  el paciente pasa a sufrir un dolor psíquico más intolerable. El síntoma ya no funciona o ha quedado en una situación peligrosa. Es lo que nosotros llamamos “crisis de goce”. El paciente espera que el psicoanalista repare las cosas y haga que el síntoma vuelva a funcionar como antes o que desaparezca. Es una demanda muy específica de que se les alivie de uno o más síntomas específicos. Yo creo que lo que en este momento es necesario hacer comprender al paciente para que se inicie el proceso analítico es que el síntoma no puede ser extirpado como un grano inflamado sin examinar muchos aspectos de la vida de una persona. El paciente debe estar dispuesto, y esa es una de las cosas más difíciles en un inicio, a ir poco a poco  pudiendo poner toda su vida en cuestión. Llegar a esto puede llevar un tiempo largo, antes de que pueda decirse que el paciente se ha involucrado en el proceso analítico. Nuestra espera será fructífera si de la relación misma emerge una demanda autónoma, es decir, no sólo, que el síntoma sea “extirpado”. Durante este periodo y ya que el síntoma sigue presente, pudiendo a veces atenuarse, pero otras acrecentarse, el paciente sentirá la necesidad de ser apuntalado en cierta medida por el analista, porque en la mente de nuestros pacientes el analista es de entrada una persona como cualquier otra y el tipo de relación que ellos quieren establecer se basa en una relación que ellos conocen del trato con amigos, con un médico, un psicólogo, etc.. Yo creo que el analista debe dejar claro desde el comienzo que esa relación es distinta a otra cualquiera. El analista no es un amigo con quien se intercambien historia y secretos, ni discos ni libros, ni se sale a tomar un “cafetito” con él. Es decir no hay reciprocidad entre el analista y el analizante.

¿Qué solicita el analista de su paciente?. Algo que parece sencillo y que dejó claro Freud en la regla fundamental de la asociación libre, pero que como me decía uno de mis pacientes “es lo más difícil para mí que nunca me habían planteado”. Se trata de no censurar ningún pensamiento por absurdo o nimio que parezca o fuera de contexto o desagradable aún refiriéndose a la propia persona del analista. Y también que el analizante repare en sus sueños, actos fallidos, lapsus, fantasías, ensueños. Esto, reconozco, es una tarea difícil, no debemos olvidarlo y sobre todo para aquellos que nunca han estado en contacto con lo que yo llamaría una “cultura psicoanalítica”. Hacer análisis requiere de algún modo un cierto proceso de aprendizaje. Yo invito a mis pacientes, por ejemplo, a que traten de recordar sus sueños, es decir, que se fijen en situaciones o cosas en las que antes no se habían percatado.

Muchos pacientes son escépticos con relación a lo que el psicoanálisis les puede aportar y no es de extrañar sujetos que coloquen al psicoanálisis en el mismo lugar que la astrología o la quiromancia. Hay pacientes que llegan a la consulta incluso sin ningún convencimiento de que el psicoanalista pueda ayudarlos y a lo sumo buscan consejos, confesar sus pecados o aprender trucos para estar en la vida. Aparecen con la idea de que deben contar lo que hicieron desde la última vez que nos vieron a modo de un “recuento” de acontecimientos. Pienso que afrontar estas situaciones conlleva un cierto arte, que no esta escrito en los libros y que corresponde a aquello que nosotros pudimos vivir ya antes de ser psicoanalistas en los albores de nuestros propios análisis y en las comunicaciones que mantenemos a través de seminarios y supervisiones con psicoanalistas experimentados. Ese arte, como digo, nos debe ayudar para conseguir con intuición, paciencia y también por qué no decirlo con cariño en nuestro cotidiano hacer, que los pacientes abandonen sus nociones habituales de lo que para ellos es un “encuentro terapéutico” y puedan involucrarse en un genuino proceso psicoanalítico.

En un principio y en pacientes a veces muy dominados por su síntoma el único deseo que mueve de inicio el proceso es el propio deseo del analista de que “esto continúe”. Pensemos en aquellos pacientes tan dolientes que ya ni ganas de vivir les quedan.

Es también muy importante lo dicho por Lacan de que el motor del análisis es lo que él llamó “Sujeto Supuesto Saber”. De algún modo este concepto hace referencia al conocimiento que un paciente deposita en un analista al que él considera lo suficientemente competente para ayudarle. El paciente atribuye al analista un poder de curación, una esperanza en el tormento de su dolor, entendiendo que poco a poco deberá asumir que el verdadero saber está en su propio inconsciente. Con relación a esto el problema está en la legitimación que el psicoanalista pueda tener en determinados medios culturales y sociedades. Y puede que el paciente acuda ya con ciertos prejuicios en búsqueda de esa ayuda. Que decir si además están implicados otros actores, y me refiero, por ejemplo a profesionales de la salud mental no psicoanalistas que puedan influir en un  momento dado con “sus comentarios”. En España, por ejemplo y valga como anécdota, las compañías privadas sanitarias de seguros de asistencia comienzan a incluir entre sus prestaciones la psicoterapia, pero excluyen de ella explícitamente el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica.

Como nos dice Joyce McDougall, muchos de los pacientes que nos llegan actualmente sufren síntomas psicosomáticos, narcisistas, “borderline” o psicóticos entre otros muchos. Estos pacientes son denominados como “pacientes difíciles”. Pero lleva razón esta prestigiosa psicoanalista cuando nos dice que se debería mejor hablar de “encuentros difíciles entre analista y paciente”. En los inicios del psicoanálisis el objetivo original era estudiar y tratar las neurosis llamadas clásicas, y no lo que hoy se denominan estadios límites (personalidades “borderline”), psicosis o las conductas adictivas. Hoy en día estos procesos constituyen una parte importante de nuestro quehacer cuando abrimos las puertas de nuestras consultas.

El gran abanico de problemas psicológicos de nuestros analizantes nos obliga a revisar permanentemente nuestra teoría y enfoque clínico intentando no caer nunca en paradigmas unidireccionales. Tampoco debemos olvidar que como nos dice Joyce McDougall somos también los analistas “sobrevivientes psíquicos” y que nuestro trabajo de analistas nos confirma que también nosotros hemos tenido que construir compromisos para enfrentar nuestros conflictos psíquicos. Es a menudo ese mismo sufrimiento el que da origen a nuestro deseo de convertirnos en analistas y el que estimula nuestra curiosidad en cada análisis y analizante redescubriendo el psicoanálisis y a nosotros mismos.

Para terminar, una respuesta de Freud ante una pregunta que le hicieron en algún momento de su vida. La pregunta era que pensaba él que una persona debería hacer para vivir bien. Freud respondió que “Amar y Trabajar”. Tal vez una fórmula magistral de lo que es la salud mental, fórmula que se hace mas y mas profunda cuanto más se piense en ella. Amar y soportar los trabajos que implica el amar. Trabajar, pero trabajar creadoramente por influencia del amor. No solo amar y trabajar en la visión estrecha y obscurecida de la ideología de nuestro sistema social globalizador. Trabajar sin la influencia del amor es dedicarnos a un productivismo alienante, sin horizonte. Actualmente casi nos parece un contrasentido que para hablar de una buena vida Freud hubiera hablado de trabajo. Por influencia del productivismo capitalista, trabajo y ocio; trabajo y descanso; trabajo y satisfacción son e interesa que sean términos opuestos. Trabajo identificado con el “neg-ocio”, como negación del ocio.

La cuestión es poder ir más allá del síntoma, no quedar en esa alineación y poder alcanzar logros mayores a través de un laborioso proceso de psicoanálisis personal.

Alfonso A. Gómez Prieto

Psicoanalista. Director del Arco de Estudios Psicoanalíticos de AEP